17.04.2016 в 00:06
Пишет
Кира Бруччо:
Оригинал взят у в
Клиническая оценка глазодвигательной системы
Введение. Нарушения подвижности глазного яблока или глазодвигательные нарушения (ГДН) встречаются у пациентов с различными заболеваниями. Сопровождаются тягостными субъективными ощущениями двоения, головокружением, тошнотой, нарушением ориентировки в пространстве, а также косметическим дефектом (расходящееся или сходящееся косоглазие, отсутствие подвижности глазного яблока, опущение века). Различают миогенные и неврогенные нарушения подвижности глазного яблока. Миогенные офтальмопатии обусловлены поражением мышц глаза в орбите, чаще всего наблюдаются при травмах глаза, воспалительных процессах в орбите, эндокринологической патологии, аутоимунных процессах. Неврогенные офтальмопатии – изолированные или сочетанные поражения III (глазодвигательного), IV (блокового), VI (отводящего) черепных нервов (ЧН) наблюдаются у пациентов с различными заболеваниями нервной системы. Особенности клинической картины (клиническая оценка глазодвигательной системы), данные параклинических методов обследования (в т.ч. КТ, МРТ), проведенные в оптимальном объеме, как правило, позволяют определить причину ГДН и выявляют этиологию процесса. Выяснение этиологии ГДН способствует определению тактики дальнейшего лечения больных у профильных специалистов, а ранняя диагностика основного заболевания, приведшего к ГДН позволяет сохранить пациенту жизнь и поддерживать качество жизни.
читать дальшеКлиническая оценка глазодвигательной системы. Исследование окуломоторных функций проводится в определенной последовательности. Обычно вначале оценивается положение головы, так как существуют окуломоторные состояния, приводящие к ее вынужденному наклону. К ним относятся паралич блокового нерва с наклоном головы в здоровую сторону и наклон головы в рамках так называемой реакции глаз на наклон, являющейся частью системы рефлекторного поддержания вертикальности.
Затем оцениваются положение глазных яблок и их отклонение. Проводится тест поочередного прикрывания глаз ладонью. При этом можно зафиксировать отклонение оси глазного яблока кнутри, кнаружи и по вертикальной оси. Очень важно прикрывать глаз на несколько секунд, не перемещая руку слишком быстро, поскольку глазам нужно время для возможной девиации. Если держать глаз прикрытым слишком короткое время, обнаружить патологические изменения будет затруднительно. Наиболее чувствительным является тест на попеременное закрывание-открывание глаз – таким образом можно увидеть максимальный угол отклонения глаза. Вертикальная дивергенция или вертикальное косоглазие обычно указывают на поражение центральной нервной системы, косая девиация является составляющей реакции глаз на наклон.
На следующем этапе проводится оценка плавных содружественных следящих движений глазных яблок. Пациента просят следить за плавно перемещающимся предметом (неврологическим молоточком или пальцем исследователя). Отмечается, является ли слежение действительно плавным или саккадирующим, фиксируются ограничения движений глазных яблок и отсутствие или наличие диплопии. Ошибкой, которую часто допускают при оценке плавных следящих движений глаз, является излишняя быстрота перемещения визуального объекта, за которым следит пациент, а также его отведение слишком далеко. В этом случае легко принять за патологию возникающий установочный нистагм. При проверке вертикального плавного слежения необходимо приподнимать и удерживать веки пациента, чтобы видеть его глаза, когда он смотрит вниз.
Далее исследуются саккады - быстрые согласованные движения глаз, происходящие одновременно и в одном направлении. При выполнении теста саккад глаза пациента должны следить за целью, создаваемой генератором визуальных или звуковых стимулов. Обычно при неврологическом осмотре такими генераторами являются движения или щелчки пальцами. При этом цель движется не непрерывно, как в тесте плавного слежения, а скачко образно, от одной позиции к другой. Пациент должен попытаться зафиксировать взгляд на цели, а затем перевести его на следующую позицию быстрыми движениями глаз (саккадами). Оцениваются инициация, скорость и объем саккадирующих движений глазных яблок. В норме саккады должны состоять из одного быстрого движения, которое приводит к точной фиксации взгляда на новой цели. Частыми ошибками при исследовании саккад являются слишком быстрый темп смены генераторов стимулов либо постепенное его ускорение в ходе исследования. Необходимо выполнять тестирование медленно, с частотой примерно 1 Гц. Еще одна ошибка заключается в том, что саккады проверяются в положении слишком сильно отведенных глазных яблок, при этом можно перепутать саккады с возникающим установочным нистагмом. Необходимо, чтобы глазные яблоки отклонялись при исследовании не более чем на 30°. То же справедливо и для вертикальных саккад - если врач отводит цель слишком далеко вверх и вниз, пациент теряет ее из виду, при этом саккады не могут быть оценены достоверно.
Затем необходимо исследовать функцию фиксации взора при крайних отведениях глазных яблок. При этом иногда отмечается наличие установочного нистагма - единичных подергиваний глазных яблок, возникающих при крайнем отведении взора. В норме может наблюдаться несколько нистагмоидных подергиваний глаз вследствие наступления утомления глазных мышц. При патологии возникают разнообразные варианты нистагма, анализ которых позволяет определить локализацию патологического процесса. При оценке установочного нистагма также не нужно уводить цель слишком далеко в стороны, так как пациент должен быть в состоянии ее зафиксировать. Затем исследуется функция конвергенции/дивергенции глазных яблок. Нарушение конвергенции глаз топически указывает на дисфункцию мезенцефальных структур.
В заключение неврологу необходимо провести некоторые тесты по оценке вестибулярной функции, которая находится в тесной связи с окуломоторной системой. Следует отметить наличие спонтанного нистагма. Для объективной оценки целесообразно применение специальных приспособлений, например очков Френзеля, что позволяет выявить именно периферический вестибулярный спонтанный нистагм, который, как правило, может подавляться при фиксации взора, поэтому его сложно увидеть без подобных очков. Они также подавляют фиксацию взора и, таким образом, позволяют достоверно установить наличие спонтанного нистагма.
Следующим этапом является проведение теста встряхивания головы. Пациента просят закрыть глаза, и исследователь быстрыми движениями производит встряхивание его головы (врач поворачивает голову пациента из стороны в сторону в горизонтальной плоскости) около 20 раз. После открытия глаз отмечают, появляется ли нистагм. К примеру, если имеет место периферический дефицит на левой стороне, встряхивание головы будет вызывать нистагм вправо. Но если в патологический процесс вовлечен мозжечок, то возникает вертикальный нистагм при встряхивании головы в горизонтальной плоскости.
Целесообразно проведение теста поворота головы, который является важным для оценки вестибулоокулярного рефлекса (ВОР). Пациента просят смотреть прямо, исследователь удерживает его голову, предварительно установив, что пассивные движения в шее не ограничены и не вызывают дискомфорта. Затем производится очень быстрый поворот головы, при этом пациента просят сфокусировать взгляд на одной точке. Исследователь отмечает, остается ли взгляд сфокусированным на цели или перемещается вместе с головой, а затем совершаются корригирующие саккады с рефиксацией взора, что является признаком недостаточности ВОР. При проведении теста поворота головы не следует слишком быстро возвращать голову в исходное положение - в таком случае трудно определить функционирование ВОР. Поэтому необходимо сделать одно движение и удерживать взгляд и голову повернутыми. Еще одной частой ошибкой является слишком сильный поворот головы в сторону. В этой ситуации можно перепутать ВОР с возникающим установочным нистагмом. Достаточный угол поворота - примерно 20° - 30°.
Следующим этапом осмотра является исследование так называемого подавления ВОР при фиксации взора. Этот тест важен для оценки функции клочка мозжечка. Пациент должен сфокусировать взгляд на больших пальцах вытянутых вперед рук, а затем одновременно повернуть голову и руки с одинаковой угловой скоростью. Врач при этом оценивает, оставался ли взгляд испытуемого сфокусированным на цели или глаза совершали движения, что указывает на нарушение подавления ВОР, свидетельствующее о патологии мозжечка (флоккулярной и пара-флоккулярной зон).
При наличии технической возможности также проводится оценка оптокинетического («железнодорожного», «зрительного») нистагма (ОКН), являющегося физиологической реакцией на движение различных предметов перед глазами. Медленная фаза нистагма направлена в сторону двигающихся объектов. Для исследования ОКН больному предлагают смотреть на вращающийся перед его глазами (со скоростью 10 оборотов в 20 с) барабан с нанесенными на белом фоне черными полосами. При этом генерируется нистагм, имеющий направление, обратное вращению барабана. При оценке ОКН не следует раскручивать барабан слишком быстро, иначе пациент не сможет как следует фиксировать изображения. Исследование ОКН - полезный прием, особенно у детей или у пациентов, с которыми затруднен контакт, у больных со сниженным уровнем сознания. В норме ОКН вызывается равномерно во всех направлениях. У пациентов можно наблюдать такое явление, когда ОКН возникает в сторону вращения барабана, что бывает при наличии спонтанного нистагма невестибулярного происхождения (подробнее клинической оценке глазодвигательной системы читайте в статье «Глазодвигательные расстройства в практике невролога» С.А. Клюшников, Г.А. Азиатская (журнал «Нервные болезни» №4, 2015 [читать]).
© Laesus De Liro
@темы:
Кросспост,
Интересное