Первый опыт
Моя жена уже давно пишет статьи в замечательный журнал "Родные люди" (www.mydears.ru/magazine), где является консультантом по «организации уюта, будней и праздников». И меня тоже подбила на это дело. Журнал очень хороший, добрый и имеет очень специфическую направленность - предназначен для семей с приемными детьми и будущих усыновителей. Конечно же он может быть полезен для родителей вообще. При всем при этом, контент, ИМХО, очень качественный. Сам проект, в общем-то благотворительный, живущий за счет немногочисленных спонсоров, а посему с очень невысокими гонорарами для авторов. Ну да в этом случае и приятно потрудиться на благо общества почти за бесплатно, зато приобрести определенный опыт.
Так что в номерах 2-3-4-5 за 2012 год есть цикл моих "медико-просветительских"статей о лучевой диагностике. Старался писать общедоступным неспецифическим языком, развенчал некоторые мифы, рассказал о достоинствах и недостатках методов, особенно применимо к детям и их мамам, и вообще постарался быть интересным. Формат, конечно, ограничивал, написанное пришлось сильно резать, ну да вроде все равно неплохо получилось.
К сожалению, на сайте, в архиве журнала выложены тексты очень немногих статей и моих среди них нет. Однако, думаю, не будет преступлением, выложить тексты и здесь тоже.
Так что вот они, в немного большем объеме, чем представлены в самих журналах:

Видеть наскозь - вводная статья + немного о термографии и УЗИС диагностической медициной всем приходится сталкиваться довольно часто. Просто для контроля вам могут назначить “узи”, раз в год все обязаны делать “флюшку” (флюорограмму), и даже здоровые люди не обходятся без ЭКГ.

Врачам же часто приходится слышать: “А какой метод диагностики лучше?”. Это вопрос некорректный и не имеющий ответа. Любая диагностика является комплексной и всегда базируется на сравнении, сопоставлении, оценке множества факторов: жалоб пациента, анамнеза (истории) болезни, данных осмотра и объективной клинической картины (симптомов болезни: температуры тела, локальной температуры в “месте, где болит”, наличия отека, припухлости и т.д.), а также, иногда в очень значительной степени, от знаний, опыта и даже интуиции лечащего врача.

Особое место в диагностической медицине (и в первую очередь -- по количеству мифов и страхов) занимает лучевая диагностика. Методы лучевой диагностики, в отличие от многих других, позволяют визуализировать органы, патологические образования и иногда даже физиологические и патофизиологические процессы в организме. Иными словами, лучевая диагностика, наряду с методами лабораторной диагностики, способствует объективизации процесса постановки диагноза.

Важно помнить, что по результатам исследования врач-радиолог (рентгенолог, “узист”) не ставит диагноз, а дает заключение, на основании которого, принимая во внимание результаты других методов и клиническую картину, лечащий врач ставит диагноз. Потому что именно лечащий врач и назначает те или иные методы исследования, основываясь на их диагностической ценности для конкретных заболеваний.

К сожалению, до сих пор не существует идеального метода диагностики, который бы разом отвечал на все вопросы. Поэтому когда вам предлагают “компьютерную диагностику всего организма за полчаса”, бегите оттуда -- это типичный “развод на деньги”. Для диагностики каждого заболевания разные виды исследований имеют разную ценность, а некоторые хитрые и похожие друг на друга болячки (лечат которые совершенно не похоже) требуют использования сразу нескольких методов, порой с оценкой в динамике (то есть, повторных обследований).

Если говорить научным языком, лучевая диагностика (диагностическая радиология) -- самостоятельная отрасль медицины, объединяющая различные методы получения изображения путем использования различных видов излучения .

Лучевая диагностика включает в себя:
1. Методы на основе инфракрасного излучения (термография или тепловидение).
2. Методы на основе использования ультразвукового-излучения (УЗИ, эхокардиография, допплерография).
3. Методы на основе использования рентгеновских лучей (флюорография, рентген, ангиография, рентгеновская компьютерная томография).
4. Методы на основе использования радиофармакологических препаратов (радионуклидная диагностика, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), радиоиммунные исследования)
5. Методы на основе ядерно-магнитного резонанса (магнито-резонансная томография (МРТ), MP-спектроскопия).


Медицинская термография - метод регистрации естественного теплового (инфракрасного) излучения. История медицинского тепловидения началась в 50-х годах ХХ века, когда канадский врач Лаусон впервые осмотрел с помощью армейского прибора ночного видения больную раком молочной железы и увидел в зоне локализации опухоли очаг повышенной температуры.

Главными факторами, определяющими температуру тела, являются интенсивность кровообращения и интенсивность обменных процессов. Каждая область имеет свой «тепловой рельеф». При помощи специальной аппаратуры (тепловизоров) инфракрасное излучение улавливается и преобразуется в видимое изображение. Чаще всего метод используется для диагностики поверхностно расположенных воспалительных процессов и опухолей. Для женщин наиболее актуальным является исследование молочных желез; для детей - диагностики, к сожалению, нередко встречающихся кожных образований (прежде всего, сосудистого генеза) и состояния лимфатических узлов. Преимуществом метода является абсолютная безвредность и относительная простота, а главное - отсутствие какого-либо воздействия (и болезненного, и безболезненного) на пациента, что немаловажно при обследовании ребенка. Поэтому, если вам предлагают этот метод и не требуют за обследование значительной суммы - смело соглашайтесь, вреда точно не будет, а польза для постановки диагноза вполне вероятна. Однако диагностические возможности термографии ограничены как областью применения, так и низкой специфичностью получаемой информации.

О понятиях “чувствительность” и специфичность” стоит сказать отдельно. Не углубляясь в скучные и ненужные обывателям формулы расчета этих показателей, их можно объяснить так: чувствительность - это способность метода выявлять заболевание (избегать ложноотрицательных результатов); специфичность - способность метода отличать данное заболевание от другого похожего (избегать ложноположительных результатов).

Одним из современных и широко распространенных методов диагностики - является УЗИ (ультразвуковая биолокация). Метод пользуется большой популярностью из-за простоты, общедоступности и высокой информативности. Он основан на отражении УЗ-волн от границ тканей с различной плотностью. Отраженные волны улавливаются датчиком, обрабатываются электронным устройством и преобразуются в одно- (эхография) или двухмерное (сонография) изображение. Современные УЗ-аппараты позволяют создавать трехмерное изображение исследуемого органа, а также выполнять “виртуальную эндоскопию”, например, желчевыводящих путей или кровеносных сосудов.

По сканограммам можно судить о топографии, форме, величине исследуемого органа, а также патологических изменениях в нем. УЗ-исследование имеет два больших преимущества: абсолютная безвредность и широкая доступность. В то же время, с момента его внедрения и по сегодняшний день, несмотря на его значительное усовершенствование, “вера” в него у специалистов несколько уменьшилась. Это вызвано выраженным субъективизмом метода и большой зависимостью результатов исследования от опыта диагноста.

Тем не менее, это - отличный метод диагностики, в руках опытного врача позволяющий выявлять значительное количество различных заболеваний. К тому же, в современном мире первым диагностическим методом, который ещё до рождения позволяет увидеть развитие плода и определить пол будущего ребенка, является именно УЗИ.

Безопасность же этого метода позволяет применять его для диагностики детей с младенческого возраста. Например, пока не закрылись роднички у грудного ребенка, возможно даже оценить состояние его головного мозга.

УЗ-исследование незаменимо для диагностики желчных путей, печени, почек, мочевого пузыря, женской половой системы, молочных желёз. С помощью УЗИ оценивают состояние суставов, также оно является ведущим методом в диагностике заболеваний сердца и сосудов. Совершенствование этого метода позволило визуализировать не только анатомию органов, но и процесс их функционирования: работу сердечной мышцы и клапанов сердца в реальном времени, течение крови по сосудам с возможностью объективного, точного расчёта скорости кровотока и объема протекающей крови (используя эффект Допплера). Это очень важно для диагностики ряда заболеваний (пороков сердца, тромбофлебита, артериальной гипертензии, мигрени). А также УЗ-исследования позволяют определять степень кровоснабжения опухолей (что помогает дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования) - этот способ называется цветовое дуплексное картирование.


И ещё одна не менее важная область применения УЗИ - профилактические обследования, например, в группах диспансерного наблюдения (в том числе, для людей с повышенными рисками развития того или иного заболевания). О подобных исследованиях - “скриннинге”, а также флюорографии, “классической” рентгенологии и различных видах томографии читайте в следующих номерах журнала.


Легкое дыхание - о флюорографииВ прошлой статье, первой из цикла материалов о диагностической медицине, мы остановились на “скриннинге”. Слово это, конечно же, иностранное, ставшее модным в России где-то в девяностых годах и остающееся таковым до сих пор. В нашей стране и в государствах постсоветского пространства для обозначения скрининга также используется термин диспансеризация.

Скрининг - это система первичного отбора лиц, подозрительных на наличие скрыто протекающего заболевания, путём проведения недорогих, легко выполнимых, безопасных и информативных методов массового профилактического обследования с целью выявления группы повышенного риска, нуждающейся в углублённом обследовании.

Скрининговое исследование должно отвечать, казалось бы, простым, но столь трудно осуществимым требованиям: быть недорогим, простым в выполнении, безопасным как для пациента, так и для персонала, быстрым (то есть обладать высокой пропускной способностью, что обеспечивает массовость) и, конечно же, информативным.
И самое распространенное «классическое» исследование, соответствие которого требованиям к скрининговому методу приближается к 100%, - флюорография. То самое исследование, в отношении которого достаточно распространены совершенно ошибочные предубеждения.
Сегодня флюорография – это совсем не то, что было лет двадцать назад. На настоящий момент, «флюорография» является исторически сложившимся термином, обозначающим скрининговое исследование органов грудной клетки с помощью рентгеновских лучей. При этом способы «фиксации» изображения могут быть самыми различными.
В современных клиниках практически не осталось флюорографов, в которых получение изображения происходит на фотопленке. Современная рентгеновская техника планомерно переходит на «цифру» и флюорографы идут в первых рядах этой модернизации.
В начале 20-го века, после первой мировой и гражданской войн, голодных 30-х годов, в нашей стране, да и в Европе, сложилась катастрофическая ситуация с туберкулезом (или, как тогда его называли, с чахоткой). Миру нужен был простой и дешевый способ визуализации легочной ткани и патологических процессов в ней. Обычная рентгенография этим требованиям не соответствовала, потому как в ней используется специальная рентгеновская пленка, стандартным размером 30х40см с большим содержанием серебра в чувствительном слое, что, естественно, повышает стоимость исследования. А необходимость проявки и фиксации каждого отдельного снимка делает процедуру достаточно длительной.
Выход был найден - самым простым способом явилась флюороскопия. При этом методе рентгеновские лучи, проходя через грудную клетку пациента, вызывали свечение экрана с флюоресцентным покрытием, а получаемое изображение оценивалось врачом-рентгенологом (опытному рентгенологу на оценку рентгеновского изображения грудной клетки по градации «норма - не норма» требуется секунд 5-6). Те пациенты, у которых выявлялась «не норма» отправлялись на полноценный рентгеновский снимок и/или просматривались более подробно. Однако метод имел три серьезных недостатка: субъективность, значительная доза облучения врача в течение рабочей смены, а главное — отсутствие фиксации изображения (ведь картинка на экране флюороскопа исчезала, как только выключалось рентгеновское излучение).
Затем догадались, что изображение на экране можно просто-напросто… сфотографировать! И это стало маленькой революцией.
Созданные по такому принципу аппараты (флюорографы) позволили значительно ускорить и удешевить процесс получения фиксированного рентгеновского изображения, тем более, что фотографирование производилось на кассету-«бобину», позволяющую делать несколько десятков снимков подряд и проявлять их потом единовременно. Такие аппараты существовали до последнего времени без принципиальных усовершенствований, только размер снимков увеличился с мелкокадрового (24х24мм) до крупнокадрового (110х110мм).
Пленочная флюорография, помимо очевидных преимуществ, всё же имела и ряд недостатков. Во-первых, сравнительно высокую дозу облучения пациента – так как для достаточной засветки флюоресцентного экрана, позволяющей сделать фотоснимок, необходимо было дать мощный поток рентгеновских лучей (именно по этой причине детям, если возникала необходимость в рентгеновском исследовании, выполняли полноценный рентгеновский снимок, а не флюорограмму, - при нем меньше доза облучения и не приходится делать повторный снимок в случае “не нормы”). Во-вторых, низкое разрешение получаемого изображения, которое в большинстве случаев нельзя было использовать в качестве диагностического, а только для определения «норма – не норма». И в-третьих, невозможность мгновенного получения изображения, а только после проявки полностью отснятой бобины. И, конечно же, общие недостатки получения изображения на фотопленке – необходимость проявки, фиксации, сушки...
С приходом цифровых технологий, произошли значительные изменения.
Самым первым и логичным решением показалось фотографирование изображения на флюоресцентном экране не пленочным, а цифровым фотоаппаратом. Именно таким путем пошли производители первых цифровых флюорографов, а некоторые применяют такой метод до сих пор, пользуясь все нарастающей разрешающей способностью цифровой фототехники. К сожалению, этот способ не позволил решить первую проблему и снизить лучевую нагрузку на пациента. Но уже вскоре необходимость засветки флюоресцентного экрана отпала — этому послужила разработка специальных цифровых детекторов рентгеновского излучения. Эти детекторы позволили ввести в повседневную медицинскую практику понятие «низкодозовая флюорография» (если уж говорить технически, корень «флюоро» в этом термине уже лишний, но традиция есть традиция).
Доза облучения на некоторых аппаратах (по заверению производителей) снизилась вплоть до 0,001мЗв, что соответствует получению дозы фоновой естественной радиации примерно в течение суток (при «классической» пленочной рентгенографии в одной проекции доза приблизительно равна 0,25мЗв). И, что самое замечательное, получаемые на современных низкодозовых флюорографах изображения являются полноценными, то есть диагностическими, а не только скрининговыми.
Исходя из всего вышесказанного, можно быть уверенными: если вдруг вы или ваш ребенок попали в группу риска (например, вследствие контакта с больным туберкулезом), не стоит препятствовать выполнению флюорограммы. Это практически безвредное, но очень информативное исследование.
Более того, выполнение профилактической флюорографии — это не только забота о своем здоровье, но и социальная ответственность. В СССР усилиями здравоохранения (прежде всего профилактического) был почти побежден туберкулез, но сейчас ситуация с этим заболеванием очень сложная. Туберкулез изменился, перестал быть болезнью «низких» социальных слоев, и наши дети тоже подвержены значительному риску заражения. Опасность этого заболевания также в том, что оно в абсолютном большинстве случаев очень долго протекает практически бессимптомно и часто является «случайной находкой» при обследовании по поводу совершенно других болезней. Именно поэтому существует программа профилактики, массовое обязательное прохождение флюорографии легких и даже принудительное лечение.
Врачам-рентгенологам часто приходится слышать возмущение, что ребенка в детский сад или школу не принимают без флюорограммы родителей или в роддоме требуют результаты флюорографии всех, проживающих с беременной. Но представьте, каким будет ваше возмущение, если в одной группе с вашим ребенком окажется кто-то, у которого родитель болен туберкулезом? К тому же, случись такая ситуация, пришлось бы выполнять рентгеновское исследование легких всем детям в группе.
И конечно же, помимо туберкулеза, профилактическая флюорография грудной клетки позволяет на ранних стадиях выявить многие другие заболевания легких и средостения (в том числе онкологические), которые, как известно, возможно вылечить только при своевременном обнаружении. Ведь не стоит забывать, что рак легких – это наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль.


Не попасть в клешни - о маммографииВ предыдущих статьях мы начали разговор о скриннинговых методах исследования. Следующим после флюорографии наиболее характерным представителем таковых является маммография. На первый взгляд может показаться, что этот метод очень узконаправлен, и это почти правильное впечатление: с его помощью выявляют рак молочной железы (в том числе и на ранней стадии) и это его главное предназначение. Однако медицинская статистика ужасает: рак молочной железы стоит на первом месте в структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний у женщин, как в России, так и в большинстве развитых стран мира. Причин тому много, как независящих от самой женщины (экология, наследственность), так и субъективно потенциально устранимых: поздние и/или редкие роды (или отсутствие таковых), нежелание/невозможность грудного вскармливания, нерегулярный секс и просто стрессы.
Болезнь эта, как и многие другие онкологические заболевания, очень тяжелая и опасная, часто приводящая к инвалидизации и гибели. Но на ранних стадиях рак молочной железы можно вылечить, зачастую даже без полного удаления самой железы. Современная хирургия позволяет радикально удалять маленькие опухоли с помощью так называемых “органосохраняющих” операций, которые сохраняют, в том числе, эстетику женского тела. Именно поэтому крайне важно выявить опухоль в самом начале её развития, и эту задачу очень успешно выполняет такой метод лучевой диагностики, как рентгеновская маммография.
Каждая женщина старше сорока лет, заботящаяся о своем здоровье, просто обязана проходить это исследование один раз в год, так же, как и флюороографию. В более молодом возрасте выполнять это исследование в профилактических (скрининговых) целях не рекомендуется по двум причинам: во-первых, у молодых женщин в молочной железе слишком сильно развита собственно железистая ткань (та самая, которая существует для того, чтобы при необходимости вырабатывать молоко), и на получаемых снимках эту ткань достаточно сложно дифференцировать с патологическими процессами; во-вторых, у молодых женщин, к счастью, рак молочной железы встречается довольно редко - пик заболеваемости приходится на “околоклимактерический” возраст.

Кроме того, рак молочной железы встречается, как это ни странно, и у мужчин. Конечно же, очень редко, но это случается. В основном на фоне гинекомастии – нарушений гормонального фона, когда у мужчины начинают расти и даже функционировать молочные железы.

Маммография обладает высокой диагностической достоверностью, достигающей 95%, при этом лучевая нагрузка (доза ионизирующего излучения) крайне мала, она даже меньше той дозы, которую обычно человек получает в течение одного дня от фонового уровня радиации.
Кроме самого рака, маммография позволяет диагностировать и многие другие патологические процессы, в том числе “предраковые” заболевания, например, некоторые мастопатии. Для собственного спокойствия же надо понимать, что в абсолютном большинстве случаев врач направляет пациентку на маммографию не для того, чтобы выявить опухоль, а чтобы её исключить.
Что же нужно знать женщине, собирающейся пройти маммографию? Во-первых, снимок необходимо делать в первой половине менструального цикла (при стандартном 28-дневном - с 5-го по 14-й день), потому как структура железистой ткани сильно зависит от гормонального фона, который подвержен значительным изменениям до и после овуляции (обычно происходящей на 14-й день цикла).
Во-вторых, необходимо узнать насколько хороший маммограф имеется в той клинике, куда вы собираетесь обратиться. При этом внимание стоит обращать не на фирму-производителя, а на разрешающую способность аппарата (согласно рекомендации Всемирной организации здравоохранения, разрешающая способность для аналоговых маммографов должна быть не менее 20 пар линий на мм, для цифровых - не менее 20 пикселей на квадратный мм). При прочих равных условиях предпочесть стоит цифровой маммограф, потому как возможности “постобработки” полученных изображений значительно повышают эффективность исследования.
Однако технические характеристики далеко не самое главное. Главным является квалификация медперсонала - как рентгенолаборанта, который будет выполнять снимок, так и врача, который будет это снимок оценивать. И тут есть маленький секрет. Если у вас есть возможность выбирать, поступите следующим образом: пройдите исследование в поликлинике или в рентгеновском отделении при стационаре, в котором есть маммологическое отделение или хотя бы в принципе занимаются лечением рака молочной железы.
Это рекомендуется просто потому, что врач-рентгенолог в таком учреждении обладает опытом “непосредственной” ответственности за свои заключения перед своими коллегами: хирургами и патологоанатомами. То есть, он имеет возможность в ближайшей перспективе самолично проверить правильность собственного диагноза и даже сравнить рентгеновское изображение и препарат самой опухоли, что очень полезно для приобретения необходимого и драгоценного опыта.

/Здесь хотелось бы добавить, что в народе существует совсем неправильное представление о патологоанатомах. На самом деле «вскрытие умерших» для большинства представителей этой важной медицинской специальности вовсе не является главным занятием, а зачастую они вообще этим не занимаются. Главный инструмент патологоанатома – микроскоп. А основное занятие – изучение удаленных хирургами органов и тканей организма для установления окончательного диагноза. В хирургической практике, часто именно от срочного патологоанатомического (гистологического) заключения, данного во время операции, пока пациент еще на столе, зависит объем этой самой операции: например, удалять орган или конечность полностью или сделать органосохраняющую резекцию. Так что не стоит думать о патологоанатомах, как о врачах, которые дают заключение только «постфактум»./

В-третьих, очень рекомендуется сохранять свои маммограммы, особенно самую первую, “базисную”, и, хотя бы, за последние 3-4 года. Это необходимо для оценки динамики состояния молочных желез. Так, например, если в железе есть единичная киста небольших размеров, то, конечно же, оперировать её нет никакой необходимости. Однако если вдруг она начинает увеличиваться в размерах, её нужно удалить как потенциально опасную в плане развития рака. А достоверно оценить изменение размеров можно только сравнивая последующие снимки с предыдущими. При этом в качестве “носителя изображения” следует выбирать пленку, а не бумагу. В некоторых клиниках за печать изображения на пленке придется доплачивать, но на этом лучше не экономить. Если есть возможность, то неплохо будет сохранить и цифровую версию снимка на диске или флэшке. Также следует знать, что УЗИ молочных желез не является альтернативой рентгеновской маммографии, но может дать дополнительные сведения, если это необходимо.

В этих статьях рассмотрели два наиболее популярных и значимых скриннинговых метода в лучевой диагностике и надеемся, что все предубеждения, которые часто встречаются относительно рентген-исследований, получили свои ответы. Хочется ещё раз повторить, что регулярное прохождения флюографии и маммографии исключительно важны, и не стоит их откладывать из-за каких-либо причин.

А вы знаете, что существует целая наука, которая изучает тени? Да-да, именно тени. Называется она «скиалогия» и это официальная наука, не имеющая отношения к эзотерике или прочему оккультизму. Скиалогия (от греч. skia — тень) — раздел рентгенологии, изучающий закономерности образования рентгеновского изображения. Ведь получаемое рентгеновское изображение, например, органов грудной клетки, есть суммационная тень всех структур, которые в этой грудной клетке находятся и через которые прошел рентгеновский луч. И при анализе необходимо учитывать, как этот луч шел, как он рассеивался, в каком положении были пациент, рентгеновская трубка и кассета с пленкой друг относительно друга, какое напряжение и сила тока были на аноде и катоде рентгеновской трубки и множество других параметров. Когда-то, в конце позапрошлого века, одному умному человеку, Вильгельму Конраду Рёнтгену очень повезло, он случайно открыл лучи, позже в России названные его именем (в остальном мире их предпочитают называть также, как он сам их назвал – «Х-лучи»). Но везение везением, а наука наукой, на то он и великий ученый - нобелевский лауреат.
В 1895 году Рентген опубликовал три научные статьи, в которых подробно описал открытое им излучение. С тех пор были написаны тысячи или даже миллионы статей, однако принципиально нового никто так и не внес. В России пионером внедрения Х-лучей стал Абрам Фёдорович Иоффе, ученик Вильгельма Рентгена. Практическая значимость открытых лучей, как это редко бывает при жизни первооткрывателя, была осознана очень быстро, и уже в самом начале двадцатого века во всем мире стали очень и очень активно применятся рентгеновские лучи для диагностики. Первое и наиболее показательное применение Х-лучи нашли в травматологии, в диагностике повреждений костей и наличия инородных предметов при ранениях. Следующим этапом стала диагностика болезней легких, а дальше по нарастающей, вплоть до такой крайности, как определение наличия беременности. И вот уже больше ста лет рентгеновские лучи являются незаменимыми помощниками в постановке диагноза. А правильный своевременный диагноз, как известно, это даже больше, чем половина успеха в лечении.

Но иногда для постановки правильного диагноза недостаточно вышеупомянутых исследований, и тогда приходится применять более сложные, высокотехнологичные и дорогостоящие методы. О том, что такое рентгеновская компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томографии, мы расскажем в следующем номере.


Просканируй это - о томографииГлавный недостаток «классических» рентгеновских исследований определяется скиалогией -- наукой о тенях. Ведь в данном случае полученное изображение – это всего лишь суммационная тень всех структур, через которые прошел рентгеновский луч. К тому же надо помнить, что рентгеновский луч очень рассеивается в пространстве, из-за чего возникает проекционное искажение. И те структуры, которые во время снимка находятся ближе к трубке-излучателю, но дальше от пленки, получаются больше, чем есть на самом деле. Скиалогия, конечно, давно изучила все эти искажения, наслоения и их закономерности, сделав часть работы рентгенолога вполне точной, дав возможность расчета индексов расширения камер сердца, углов искривления позвоночника при сколиозе, определение степени плоскостопия и многое другое. Но наука, как водится, всё равно требовала новых методов, обеспечивающих ещё более точный и детальный результат.
B 1914 году был впервые предложен метод линейной рентгеновской томографии, к 1921 году ставший, в целом, аналогичным современным линейным томографам. Такой томограф имеет подвижные трубку и кассету, при движении которых возникает динамическая нерезкость (размытие), а чётким остается изображение только на определенном расстоянии от поверхности кассеты с пленкой. Всё, что находится выше и ниже, «размазывается», что позволяет сделать относительно четкое изображение тканей на определённой глубине. То есть уже тогда, более 90 лет назад, ученые вплотную подошли к решению проблемы получения послойных изображений или, как их принято сейчас называть, - «срезов». Несмотря на то, что к получаемым таким способом срезам весьма затруднительно применять термин «четкость», линейные томографы сыграли значительную роль в борьбе со многими заболеваниями, в первую очередь органов дыхания, и долгое время оставались (а кое-где и остаются) главным способом дифференциальной диагностики, в частности, туберкулеза и рака легких.
Однако мечта о получении прижизненных изображений внутреннего строения тела близких к анатомическим, то есть к истинным, стала реальностью лишь с появлением компьютерных технологий и достижения ими определенного уровня развития. В 1972-м году Годфри Хаунсфилдом и Алланом Кормаком была предложена рентгеновская компьютерная томография (РКТ или просто КТ) – метод послойного исследования внутренних органов с помощью рентгеновского излучения путем компьютерного расчета рентгеновской плотности каждой точки пространства (объекта), через которое проходит рентгеновский луч. При этом рентгеновская трубка и детекторы рентгеновского излучения находятся на противоположных «полюсах» вращающегося кольца, именуемого «гентри», в просвет которого помещается пациент.
Первоначальные компьютерные томографы были пошаговыми, то есть после получения каждого отдельного среза стол с пациентом смещался (делал «шаг») и производилось сканирование следующего среза. Затем была разработана методика непрерывного сканирования с поступательным движением стола внутри гентри, то есть относительно пациента излучающая трубка теперь двигалась по спирали, поэтому исследование стало называться спиральной компьютерной томографией (СКТ). Еще позже появились многорядные детекторы, позволяющие за один оборот сканировать сразу несколько срезов. На современных компьютерных томографах число срезов за один оборот доходит до 640, а ширина сканируемой области до 16 см. Такие томографы уже называются мультисрезовыми (МСКТ), рентгенологи о них обычно говорят, например, «четырехсрезовый» или «стодвадцативосьмисрезовый» томограф.
С течением времени значительно повысилась разрешающая способность метода, толщина среза теперь может составлять всего 0,5мм, время сканирования сократилось с десятков минут до долей секунды, что позволяет в случае необходимости наблюдать быстрые физиологические процессы в реальном времени (например, просканировать сердце отдельно в систолу, отдельно в диастолу). Тем не менее, камнем преткновения, особенно для исследования детей, остается достаточно высокая доза рентгеновского излучения, получаемая пациентом при компьютерной томографии.
Кстати, полезно знать, что для «рутинных», то есть обычных исследований, без применения специальных методов сканирования, большее количество получаемых срезов за один оборот означает снижение получаемой дозы. То есть, при проведении одного и того же исследования на 64-срезовом томографе доза рентгеновского излучения может быть во много раз меньше, чем на 4-срезовом.
Таким образом, назначая РКТ пациенту, особенно ребенку, врач должен четко сознавать важность и необходимость получаемой диагностической информации, сопоставляя её с потенциальной опасностью для здоровья. Поэтому, если вам или вашему ребенку врач назначил РКТ, требуйте от него четко сформулированной цели исследования. Это, конечно, не означает, что надо противиться назначению томографии, однако врач должен доступно и ясно обосновать это назначение. РКТ – прекраснейший метод диагностики, позволяющий выявить, уточнить и дифференцировать множество заболеваний, и очень часто является незаменимым, особенно в травматологии. Но, в то же время, - это специализированный, высокотехнологичный, а значит дорогостоящий метод, к тому же связанный с потенциальным вредом здоровью, и назначаемый строго по показаниям.

Другим великолепным методом получения послойных изображений внутренних органов является магнитно-резонасная томография (МРТ). Более старое и немного более правильное название «ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР или ЯМРТ)» было сокращено в связи с исторически сложившимся негативным общественным отношением к слову «ядерный».
Первое и главное, что необходимо знать об МРТ – этот метод вообще никак не связан ни с какими видами ионизирующих излучений и, согласно современным научным представлениям, является абсолютно безвредным. Как бы то ни было, со времени появления МРТ (с 1973 года) никаких вредных воздействий на живые организмы достоверно выявлено не было.
Рассказать о физике получения изображений с использованием ядерного магнитного резонанса в рамках одной статьи невозможно, да и мы не ставили перед собой такую цель. Все, что нужно знать: при этом исследовании пациент помещается между полюсами огромного и очень мощного постоянного магнита, в изоцентре которого магнитное поле может быть в тысячи раз «сильнее» магнитного поля Земли. В некоторых НИИ имеются 7-ми и даже 9-титесловые аппараты, но в клинической практике используются магниты с напряженностью поля от 0,1 до 3 Т (Тесла). В настоящий момент «золотым стандартом» в МР-диагностике считаются магниты с напряженностью поля в 1,5 Т. Зависимость качества получаемого изображения от напряженности поля существует, но не совсем прямая, поэтому не обязательно искать больницы с «трехтесловыми» томографами.
В конструкцию МР-томографа входят электромагниты с изменяемым полем (т.н. «градиентные») катушки и приемо-передающие катушки, использующие электромагнитные волны радиодиапазона – самые обычные радиоволны. То есть никакой радиации, никакого ионизирующего излучения в МРТ нет и принципиально быть не может, несмотря на все мифы и легенды.
Может показаться, что назначать данное исследование можно кому угодно и когда угодно, ведь метод очень высокоинформативен и, одновременно, безвреден. Однако есть ряд ограничений. В первую очередь следует сказать, что оно не является «диагностической панацеей», а имеет достаточно четкий, хотя и широкий спектр показаний. Во-вторых, исследование довольно дорогое. В принципе, при желании и наличии финансовых возможностей, каждый может позволить себе сделать МРТ в каком-нибудь коммерческом центре «просто так, на всякий случай», ведь безвредно же. Тем более, когда дело касается здоровья детей, финансовый вопрос отступает на второй план. Но тут вступает в силу другое ограничение – время и условия исследования.
В среднем, на современных высокопольных МР-томографах, при «рутинных» исследованиях, время сканирования одной области составляет примерно 15 минут, в течение которых пациент должен лежать абсолютно неподвижно. Одна область – это, например, голова или один из 3-х отделов позвоночника, или малый таз и т.д. При этом пациент находится внутри довольно узкого (максимум 71 см в диаметре) и длинного (не менее 1,2 м) тоннеля гентри, да еще и с наложенными приспособлениями для сбора информации, т.н. «катушками», что совершенно некомфортно. Следует приготовиться и к тому, что томограф во время сканирования работает очень громко, издавая самые разнообразные звуки, преимущественно стучащего характера. В таких условиях далеко не каждый взрослый человек готов неподвижно лежать в течение длительного времени (а исследование, при необходимости, может длиться больше часа), что уж говорить о ребенке.
Как правило, в случае выполнения МРТ ребенку старше 6-7 лет с ним вместе в сканерной комнате находится кто-нибудь из родителей, чтобы подбодрить, да и поуговаривать лежать, не двигаясь. Малышам же требуется медикаментозный сон, то есть «легкий наркоз», поэтому при исследовании необходимы присутствие и контроль анестезиолога. В некоторых случаях медикаментозный сон требуется и взрослым – чаще всего при выраженной клаустрофобии (боязни закрытых помещений).
Какие же есть противопоказания к выполнению МРТ? Этот метод абсолютно противопоказан пациентам с искусственными водителями ритма (т.н. «кардиостимуляторами») и любыми имплантатами и конструкциями из ферромагнитных металлов (кроме зубных имплантов и протезов). Относительными противопоказаниями являются клаустрофобия, некупированная эпилепсия, первый триместр беременности, тяжелое состояние больного. Также жизненно необходимо строго соблюдать правила техники безопасности – в сканерную комнату ни в коем случае нельзя входить с металлическими предметами, в том числе с монетами, авторучками, ключами и, тем более ножницами, зажимами и т.п. Для ввоза тяжелых пациентов используется специальная амагнитная каталка (пластиковая или алюминиевая), запрещено вносить кислородные и другие баллоны, даже в случае жизненной необходимости для больного. Потому что к магнитному поле такой силы примагничивание металлических предметов происходит в доли секунды с огромной скоростью и силой, без учета наличия препятствия между притягиваемым предметом и магнитом. А ведь препятствием может оказаться человек.
В настоящее время МРТ является абсолютно незаменимым методом диагностики прежде всего в неврологии, в том числе детской, неонатальной и даже пренатальной (внутриутробной); имеет огромное значение для травматологии, онкологии, набирает вес в кардиологии и во многих других «узких» дисциплинах. В ряде случаев для уточнения полученных в ходе исследования данных бывает необходимо введение специальных контрастных веществ, по факту и характеру накопления которых в исследуемом органе, судят о наличии той или иной паталогии. Чаще всего это необходимо для дифференциальной диагностики онкологических заболеваний и ангиографии (визуализации сосудов). Для КТ и МРТ применяются совершенно разные типы контрастных веществ. МРТ обладает возможностью выполнения ангиографии в т.ч. без применения контрастных препаратов.
Компьютерная и магнито-резонансная томографии – совершенно разные и не заменяющие друг друга методы исследования, каждый со своим набором показаний и возможностей. И, казалось бы, логичный вопрос «а что лучше? КТ или МРТ?», задавать специалистам стоит только применительно к каждой конкретной ситуации, и ответ на него далеко не прост. Очень часто даже лечащий врач не имеет возможности ответить на него самостоятельно и советуется со специалистами лучевой диагностики, ведь КТ и МРТ – методы не взаимоисключающие, а взаимодополняющие, высокотехнологичные и точные. В том числе поэтому не нужно требовать от врача-рентгенолога быстрого заключения после выполнения исследования. Ведь в результате томографии (как КТ, так и МРТ) получается от нескольких десятков (чаще сотен) до тысяч картинок-срезов, каждую из которых необходимо просмотреть, оценить, сравнить друг с другом, при необходимости выполнить реконструкцию, провести расчеты, построить графики, сравнить с данными других исследований. Поэтому полного и детального заключения следует ожидать на следующий день (разумеется, еслиэкстренный, «скоропомощной» случай).
Как следует из нашего цикла статей, спектр лучевых исследований очень обширен и мы рассказали всего лишь об одной (но самой популярной) их части. Самое главное, что следует помнить: при назначении лучевой диагностики вы вправе получить от врача четкое объяснение, почему им выбран тот или иной метод, особенно, когда дело касается детских исследований. И, пожалуйста, не забывайте вовремя делать флюорографию и маммографию!